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骨盆内外测量方法及必要性探讨
来源:互联网 时间:2017-10-05
摘要:女性骨盆测量的最初目的是指导分娩方式的选择,但随着医患防护意识的提高、剖宫产指征的放宽,再加上试产过程中实施急诊剖宫产手术非常容易

  近年来随着医学相关辅助技术的发展,尤其是X线检查、CT、磁共振成像及三维重建技术的应用,使女性骨盆测量研究的方法及运用范围发生了很大变化。而社会文化、经济、生活方式等各方面的巨大变化,助产技术的提高、产程处理的规范以及急诊剖宫产的安全性的增加,使人们对于骨盆内外测量方法以及在产科临床工作中的必要性有了新的认识。

  1临床测量

  临床测量是临床工作中骨盆内外测量的主要方法,主要用于产前检查,检查骨盆对分娩的影响,对选择正常分娩和剖宫产有一定的指导作用。我国目前的妇产科相关书籍均详细描述了骨盆测量方法,且均认为所有孕妇均应行骨盆内外测量,在骨盆重度狭窄的情况下建议以剖宫产作为终止妊娠的方式。骨盆外测量主要测量的径线有髂嵴间径、髂棘间径、骶耻外径和坐骨结节间径等;骨盆内测量包括坐骨棘间径、对角径等。人民卫生出版社2013年出版的《妇产科学》(第8版)明确指出:在骨盆入口平面绝对性狭窄,骨盆入口前后径≤8.0cm,对角径≤9.5cm,胎头跨耻征阳性者;中骨盆平面狭窄,宫口开全后胎头双顶径未达坐骨棘水平者;出口平面坐骨结节间径与出口后矢状径之和≤15cm者,应行剖宫产终止妊娠。这些径线可提示骨盆入口和出口是否狭窄,从而估计正常胎儿能否顺利经阴道分娩。但骨盆外测量受孕妇皮下脂肪组织厚度和骨质厚度的影响,只能间接地反映骨盆的大小。已有充分的证据表明骨盆外测量并不能预测产时头盆不称,因此孕期不需要常规骨盆外测量。骨盆内测量尽管较外测量准确,但因受到感染和刺激子宫等因素的影响,不易被孕妇接受。另外,此种方法的准确性受测量者的影响较大,获得的径线也极为有限,因而不是常规检查项目。同时,无论是内测量还是外测量,与难产发生密切相关的中骨盆径线都难以准确地测量。对于阴道分娩的孕妇,妊娠晚期可测定骨盆出口径线。

  2X线检查

  20世纪50-70年代,发达国家广泛将X线应用于预测头盆不称、臀先露以及剖宫产史患者的分娩方式。传统X线骨盆测量的基本方法是在对女性行X线骨盆前后位或侧位,甚至耻骨弓位的投影后再对其进行测量分析。但X线骨盆测量方法复杂,存在投影放大、重叠、较大X线辐射等缺点。而且,其只能从有限的角度对骨盆进行二维显示,不利于妇产科医师和助产士的理解,故没有证据认为X线骨盆测量准确性优于临床骨盆测量,其临床作用并没有得到证实。但这并没有阻碍X线应用于骨盆测量的研究。Macones等应用X线骨盆测量结合胎儿超声结果,计算胎儿骨盆指数(fetal-pelvicindex,FPI)协助选择分娩方式,认为FPI结合临床高危因素可准确地识别具有剖宫产指征的孕妇。Harper等使用X线检查对426例产妇的中骨盆进行了扫描测量,应用中骨盆前后径、坐骨棘间径和中骨盆周长来预测分娩方式,认为X线检查能够预测剖宫产,协助分娩方式的选择。

  而基于X线检查技术的EOSTM成像系统(EOSX-rayimagingsystem)是医学影像学又一项技术革命,其原理是对患者正面和侧面同时进行扫描,通过参数计算得到检查部位的2D和3D图像,从而应用于临床诊疗。2005年法国科学家Dubousset等首次将将EOSTM成像系统应用于临床研究,认为与CT三维成像技术相比,EOSTM成像系统具有辐射更小,更加快速,体位更为舒适等优势,是对传统X线骨盆测量诸多缺点的弥补。Sigmann等首次将EOSTM成像系统应用于内骨盆测量,认为其是骨盆测量又一种可靠的方法,有较大的应用价值。目前EOSTM成像系统在骨盆测量方面正处于探索阶段,其作用有待于更进一步研究。

  3CT三维重建

  20世纪90年代开始,CT骨盆测量在发达国家得到广泛应用和发展。与X线骨盆测量相比,CT骨盆测量患者承受的辐射剂量明显减少,而且扫描更为迅速、准确、舒适。而基于螺旋CT扫描的计算机骨盆三维重建,可以直接对骨盆进行相关径线和角度的精确测量,更容易被临床医生和助产士所理解,更真实地反映了骨盆的情况,有利于骨盆测量的推广运用。多项研究证实CT骨盆三维重建测量在准确性及可重复性上较X线骨盆测量、CT和MRI二维骨盆测量更具优势,有较大的应用价值。但由于需要相关的CT和计算机设备以及熟练掌握相关软件的三维重建人员,该技术只能在有条件的医疗机构开展。同时,由于CT扫描同样存在X线辐射,在孕产妇中的运用尚存在争议和顾虑。截至目前,尚未发现基于CT三维重建大样本多中心测量女性骨盆生理参数的报道,这亦使该技术应用尚存局限。但不可否认,CT三维重建技术为临床骨盆研究提供了新的思路及方法。

  4磁共振三维重建

  磁共振检查(magneticresonanceimaging,MRI)扫描前患者禁食、禁饮6h,扫描时患者取仰卧位,身体位于床面中央,正中矢状面与床面垂直,双手抱头,双腿伸直并拢进行检查。MRI不仅具有高准确性和无放射性,而且可以清晰的显示软组织对产道的影响等。而扫描后利用MRI检查数据,可对骨盆进行数字化三维重建,实现骨盆精确的三维测量,这是对女性骨盆及盆腔数字化研究的一个重要补充。目前,已有研究者利用MRI三维重建成像技术对女性骨盆进行了研究,对盆腔脏器、盆底结构、骨盆三维模型等进行了成功的构建,实现了骨盆精确的三维测量,并指导分娩体位的改变以利于阴道分娩。除此之外,还可利用MRI对某些胎儿疾病进行相应的检查和诊断。但MRI也存在成像时间长、价格昂贵、普及范围较小、骶尾骨显示不佳等问题,目前临床应用较少,而且相关研究报道仍较少,是今后临床骨盆研究的热点。相信随着磁共振扫描及三维成像技术的不断完善和普及,其在临床医学、法医学及仿真手术学等方面将拥有广阔的运用前景。

  5骨盆测量的必要性

  女性骨盆测量的最初目的是指导分娩方式的选择,但随着医患防护意识的提高、剖宫产指征的放宽,再加上试产过程中实施急诊剖宫产手术非常容易,产科骨盆测量的必要性有待进一步探讨。近年来随着医学相关辅助技术的发展,研究者不断探索希望得到更为精确的骨盆数据和更为真实的骨盆三维模型,以指导临床产科的进步。虽然目前尚缺乏X线、CT、MRI骨盆测量的统一指征,但其仍然是骨盆研究和产科临床研究的重要手段。虽然过分地强调辅助技术骨盆测量选择分娩方式饱受争议,但其对临床骨盆的研究有着重要的推动作用,仍然具有重要价值。相反,《威廉姆斯产科学》(第24版)认为骨盆测量与分娩结局没有相关性,仅在患者产程停滞或有剖宫产史等情况下进行必要的骨盆内测量,不推荐常规行X线、CT、MRI骨盆测量,认为满意的产程进展即是最好的骨盆测量仪。《Oxorn-FooteHumanLabor&Birth》(第6版)指出,产程中必要时可行骨盆临床评估;仅在孕妇有先天性骨盆畸形或既往骨盆骨折病史时,推荐在产前检查时行放射性骨盆检查和测量。

  尽管骨盆被认为是分娩要素中相对固定的因素,但有研究认为,骨盆测量结果与分娩方式之间无必然联系,对后续的产科处理没有任何帮助,反而会增加剖宫产率,认为临床上不宜继续进行常规的骨盆测量。美国医疗保健研究与质量局关于围产期保健的指南明确提出,既然骨盆测量结果对于分娩方式没有任何影响,那么临床测量就是浪费时间,且引起患者不适,甚至引起潜在医疗纠纷,应该忽略或取消,进而不推荐继续进行临床骨盆测量。所有女性都应该给予试产的机会,胎头才是最好的骨盆测量仪。头位难产以及头盆不称只能在试产过程中得以诊断。而在国内,专家已就此达成共识:孕期不需要常规检查骨盆外测量;对于阴道分娩的孕妇,妊娠晚期可测定骨盆出口径线。但在助产技术相对不发达的地区,尤其是在试产过程中没有条件行急诊剖宫产手术的医疗机构,临床骨盆测量仍然是一种非常重要的评估方法。

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